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								     ALL’UNIVERSITA’ DI PISA
Direzione Edilizia e Telecomunicazione
					
OGGETTO: Procedura aperta per l’esecuzione dei “Lavori di Adeguamento, Consolidamento e Riorganizzazione funzionale dell’edificio denominato “La Sapienza”, via Curtatone e Montanara, Pisa, compreso la fornitura e posa in opera degli arredi ordinari e tecnici (sistema archivi compattabili ignifughi), con contestuale cessione, a titolo di corrispettivo contrattuale parziale, di immobile in proprietà della stazione appaltante. CUP I55 J14 000 020 006 -  CIG 6248167684

RICHIESTA VISITA

Il  sottoscritto  (cognome) _________________________ (nome) ___________________________________
nat__ il _____________ a _____________ in qualità di ___________________________________della società _____________________________con sede legale in ________________________________________ Prov. _________________________________Via_____________________________n._____________P.IVA –Codice Fiscale _____________________________________________________________________________ 

in caso di raggruppamento, aggregazione di imprese di rete, consorzio o GEIE già costituito o non ancora costituito, indicare la denominazione delle imprese facenti parte del raggruppamento, aggregazione di imprese di rete, consorzio o GEIE: _______________________________________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE
Di poter effettuare in data _______________________ la visita dei luoghi in cui dovranno essere effettuati i lavori  e le forniture e posa descritti in oggetto, presso l’edificio denominato “La Sapienza”, sito in via Curtatone e Montanara, Pisa. A tal fine specifica che la persona incaricata ad effettuare il sopralluogo è il sig. _____________________________, estremi documento identificazione _____________________________________, in qualità di (titolare / legale rappresentante / direttore tecnico / delegato) ____________________________________________________ dell’impresa medesima.

(VISITA FACOLTATIVA) CHIEDE ALTRESI’
Di poter effettuare in data _____________________________ la visita dell’immobile denominato “Laboratorio Nazionale di Irrigazione, sito in via Bigattiera n. 2, lato monte, San Piero a Grado, Pisa.  A tal fine specifica che la persona incaricata ad effettuare il sopralluogo è il sig. ____________________________________________, estremi documento identificazione _________________________________________, in qualità di (legale rappresentante / direttore tecnico / delegato) ____________________________________________________ dell’impresa medesima.

Data ________________				IL DICHIARANTE___________________