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Università di Pisa
Direzione Servizi per la Didattica e Gli Studenti
Unità Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato
									Largo Pontecorvo 3 – 56127 Pisa

	Si comunica che il tirocinio non curriculare del dott./ssa____________________________
nato/a a _______________________il ___________________, matricola ______________ iniziato in data __/__/20__  con termine di fine tirocinio previsto per il __/__/20__ con sede prevalente di svolgimento: ____________________ (prov._______)    e avviato sulla base della convenzione stipulata in data __/__/____ fra  ______________________________________________________________________               e  l’Università di Pisa, 

      viene sospeso 
 a partire dal __/__/20__ e fino al __/__/20__   per la seguente motivazione: 
□astensione obbligatoria per maternità, come da certificato medico allegato; 				
□malattia per un periodo pari o superiore ad un terzo della durata complessiva del tirocinio non                                   curriculare, come da certificato medico allegato;

□altro giustificato motivo, come previsto dalla normativa regionale vigente nella sede di svolgimento del tirocinio (specificare data e riferimento normativo regionale: _________________) e secondo la documentazione allegata.	
			
Sarà cura dell’Azienda/Ente ospitante far pervenire all’Università di Pisa, Settore Laureati "Formazione insegnanti, tirocini, apprendistato" la comunicazione di riattivazione del tirocinio o di eventuale interruzione dello stesso.
									data _____________________
Timbro e firma tutor struttura ospitante                            Timbro e firma tutor struttura proponente
______________________________                               _________________________________
(Cognome.______________________)                            (Cognome______________________)
(Nome_________________________)		        (Nome________________________)

firma del tirocinante, per accettazione

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