Stampare su carta intestata
Direzione Servizi per la Didattica e Gli Studenti
Unità Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato
									Largo Pontecorvo 3 – 56127 Pisa

	Si comunica che il tirocinio extracurriculare del Sig/a_______________________________
nato/a a _______________________il ___________________, iniziato in data _______________
 con termine tirocinio previsto per il ___________________________ (avviato sulla base della convenzione stipulata in data __________________ fra __________________________________ _______________________________________  e (*)____________________________________ _________________________________________),  sospeso in data________________________
 viene riattivato 
 a partire dal _____________________________  e fino al_________________________________

									data _____________________

Timbro e firma tutor struttura ospitante                            Timbro e firma tutor struttura proponente

______________________________                               _________________________________
(Cognome.______________________)                            (Cognome______________________)
(Nome_________________________)		        (Nome________________________)

firma del tirocinante, per accettazione

________________________________
(*) Indicare se la convenzione è stata stipulata con l’Università di Pisa oppure con una Facoltà/Dipartimento