Stampare su carta intestata dell’azienda/ente
Università di Pisa
Direzione  Servizi per la Didattica e Gli Studenti 
Unità Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato
									Largo Pontecorvo 3 – 56127 Pisa
								
								e p.c.   al tutor universitario
								            Prof./Dott. _________
								            c/o Dipartimento di ______
								            via __________, n. ____
								            561___   PISA

	Si comunica che il tirocinio non curriculare del dott/dott.ssa__________________________
nato/a a _______________________il ___________________, matricola ______________ iniziato in data _______________  con termine tirocinio previsto per il ___________________________(*) avviato sulla base della convenzione stipulata in data __________________ fra ________________________________________________________________________  e l’Università di Pisa
 viene interrotto 
 a partire dal  __/__/20__   per la seguente motivazione:
□ rinuncia da parte del tirocinante				□ altro (specificare)
								     ______________________________				
Percentuale di presenza in tirocinio (ore effettive di tirocinio rispetto a quelle previste nel progetto formativo): 
_____%
								data _____________________
Timbro e firma tutor dell’azienda/ente        			firma del tirocinante per accettazione
                   
______________________________   			________________________________
(Cognome ______________________)                    
(Nome_________________________)		        

* indicare il termine di fine tirocinio previsto nel progetto formativo, incluso l’eventuale periodo di proroga.