MARCA DA BOLLO DI € 16,00 
(da applicare soltanto per la richiesta di certificati in bollo) 	
                                                                         Al Magnifico Rettore
                                                                         dell’Università di Pisa

matricola 	 	
cognome e nome  	 	
luogo e data di nascita 	 	
Consapevole che il certificato richiesto non potrà essere prodotto agli organi della Pubblica Amministrazione o ai privati gestori di pubblici servizi (Art. 15, Legge del 12/11/2011 n. 183) e informato del fatto che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’ART. 46 D.P.R. n. 445/2000 
CHIEDE 
il rilascio di certificazione relativa a _________________________________________________ 
 
Tipologia di certificato richiesto 	N. 	

 	 	

•	in carta libera, per uno degli usi previsti dal D.P.R n.642/1972 Allegato B Tabella, delle cui casistiche di esenzione dichiara di aver preso visione compiutamente, o per altro uso _______________________________________________ (indicare l’uso e la disposizione normativa che prevede l’esenzione dal bollo)
oppure
•	in bollo (in questo caso il richiedente dovrà consegnare le marche da bollo per ciascun certificato, o direttamente allo sportello o per posta, in questo caso accompagnate dal modulo trasmissione marche da bollo)

•	

•	per uso estero
•	in lingua inglese
CHIEDE INOLTRE 

•	l’invio per posta elettronica al seguente indirizzo e-mail o pec _______________________________________
•	l’invio postale all’indirizzo città _______________________________________________________________ prov. __________ CAP ____________ via/piazza _______________________________________ n._______ 

IMPORTANTE: allegare copia di un documento di identità in corso di validità

________________________ 	                                               ____________________________________ 
            luogo e data 							firma