È di qualche giorno fa la notizia che a Londra una neonata è stata salvata dai medici dell’Ospedale di Cambridge, che l’hanno ‘congelata’ per 3 giorni a una temperatura di 33,5° scongiurando danni cerebrali permanenti dovuti alla mancanza di ossigeno alla nascita (ipossia), durata almeno 25 minuti. Si tratta del cosiddetto “baby cooling” ed è ormai considerata universalmente la terapia standard per i neonati che soffrono di encefalopatia ipossico-ischemica come esito di un parto difficile. Negli Usa e nel Nord Europa viene regolarmente praticata, in Italia solo in alcuni centri poiché è richiesta la massima integrazione fra punto nascita, trasporto neonatale e terapia intensiva neonatale, in quanto spesso si tratta di una vera e propria lotta contro il tempo (affinché sia efficace, infatti, il trattamento ipotermico deve cominciare entro le 6 ore dal parto).
L’ospedale Santa Chiara di Pisa è stato fra i primi in Italia a praticarla come servizio di Area vasta, avendo cominciato ormai nell’aprile del 2009. Ad oggi sono stati trattati 15 neonati, due nati presso la stessa struttura e 13 provenienti da punti nascita dell’area vasta.
L’utilizzo del protocollo è stato reso possibile dal fatto che a Pisa l’Unità operativa di Neonatologia diretta dal Prof. Antonio Boldrini rappresenta un centro di III livello e dispone del servizio di trasporto neonatale. La responsabile del trattamento neuroprotettivo con ipotermia è la Dr.ssa Laura Bartalena, che spiega quando e come praticare il trattamento.
In cosa consiste il baby cooling?
“È un trattamento che noi applichiamo a neonati a termine o vicino al termine (età gestazionale superiore o pari a 36 settimane), con un peso corporeo pari o superiore a 1,8 chilogrammi, che presentano un quadro di encefalopatia ipossico ischemica di grado moderato o severo, secondaria ad una asfissia perinatale, definita da determinati criteri (sono esclusi i bambini con più di 6 ore di vita e anomalie congenite). In sostanza il neonato che nasce in asfissia e che presenta alcune particolari caratteristiche cliniche, viene al più presto sottoposto a elettroencefalogramma ad ampiezza integrata e, se anche questo esame è alterato, non solo non viene riscaldato, ma gli viene abbassata la temperatura corporea fino ai 33,5° e mantenuta tale per 72 ore. Il sistema di raffreddamento è costituito da un materassino ad acqua collegato a un apparecchio raffreddante. Durante l’ipotermia il neonato viene assistito in modo intensivo, con monitoraggio della pressione arteriosa, della glicemia, valutazione ecocardiografica, eventuale supporto farmacologico cardiovascolare, gestione degli elettroliti per possibile insorgenza di complicanze d’organo. Le lesioni cerebrali vengono monitorate mediante elettroencefalogramma continuo ed ecografia cerebrale. Al termine delle 72 ore la temperatura corporea viene riportata progressivamente a valori normali ma il riscaldamento deve essere molto lento, con incrementi di mezzo grado ogni ora, per evitare lo scatenarsi di crisi convulsive.
Quali sono i rischi dell’asfissia perinatale?
L’asfissia perinatale colpisce da 1 a 4 per mille nati a termine. Costituisce la principale causa di mortalità e nei sopravvissuti può determinare conseguenze neurologiche permanenti a cui si associano gradi di disabilità anche gravi. L’asfissia può coinvolgere numerosi organi e apparati del neonato, ma è soprattutto il coinvolgimento del sistema nervoso centrale con l’insorgenza di encefalopatia a condizionare la prognosi. Quando l’encefalopatia ipossico-ischemica è di grado moderato o severo il rischio di mortalità del piccolo è compreso tra il 10 e il 50%. Tra i sopravvissuti, fino al 25% sviluppa conseguenze neurologiche, soprattutto paralisi cerebrale, deficit sensoriali, ritardo mentale. Fino a pochi anni fa era possibile assistere il piccolo con questa patologia esclusivamente con una terapia di sostegno delle funzioni vitali e un trattamento sintomatico delle complicanze. Oggi il trattamento ipotermico consente di contenere efficacemente i danni neurologici.
Perché l’ipotermia protegge il cervello?
Perché raffreddando il capo o l’intero corpo del neonato si limita l’attività delle cellule cerebrali destinate alla morte per mancanza di ossigeno, permettendo così una sorta di “risparmio energetico”. Consumando meno, le cellule diventano più resistenti e non vanno in necrosi. È però bene precisare che il trattamento ipotermico rallenta la progressione del danno neurologico contenendolo, ma non lo annulla. Quando il danno alla nascita è stato molto grave purtroppo gli esiti sono inevitabili.
Quali controlli deve effettuare un neonato che ha subìto un trattamento in ipotermia?
Il piccolo viene sottoposto a numerose valutazioni cliniche e indagini neurologiche cadenzate fino ai 2 anni di vita per identificare e valutare gli eventuali danni neurologici insorti.
In Toscana, oltre Pisa, quali altri centri effettuano il ‘baby cooling’?
In Toscana è stato attivato nel 2009 il progetto NeoNATI (Neonatal neuroprotection of asphyxiated Tuscan Infant) grazie al quale tutti i punti nascita sono in rete con i tre Centri che effettuano il trattamento in ipotermia (oltre a Pisa, il Meyer a Firenze e l’AOU di Siena). Sono stati anche attivati corsi di formazione a livello della nostra area vasta, per personale medico e infermieristico, in modo da garantire il riconoscimento tempestivo dei bambini asfittici in qualunque punto nascita.
E se il trattamento inizia dopo 6 ore?
Ci sono evidenze scientifiche che ci portano a pensare che probabilmente si potrà ampliare la finestra terapeutica, non solo per quel che riguarda il tempo di inizio dell’ipotermia, ma anche per l’età gestazionale del neonato. Sono inoltre in corso di sperimentazione farmaci che, associati all’ipotermia, appaiono potenziarne gli effetti positivi.
Quali sono i rischi e gli effetti collaterali del trattamento ipotermico?
Si può dire che l’ipotermia sia un trattamento sicuro, a bassa incidenza di eventi avversi, comunque non gravi. Sicuramente gli eventi più frequenti sono carenza di piastrine e bradicardia, entrambi risolvibili. Quanto invece ai possibili danni cutanei da freddo sulla pelle molto delicata del neonato è opportuno variare i punti di contatto della cute sul materassino refrigerato, muovendo il piccolo frequentemente.
(Ufficio stampa Aoup)